FARMACOLOGÍA

 ANESTÉSICOS LOCALES

¿Qué es un anestésico local?

Los anestésicos locales, son un grupo heterogéneo de fármacos que bloquean los canales de sodio dependientes de voltaje, por lo  tanto interrumpen el inicio y propagación de los impulsos nerviosos en los axones con el objetivo de suprimir la sensación. No obstante, en la mayoría de los casos, la meta principal es la pérdida de sensación, o al menos el logro de la analgesia localizada. 

Aunque los anestésicos locales a menudo se utilizan como analgésicos, su capacidad es para proporcionar la pérdida completa de todas las modalidades sensoriales que es su característica distintiva. El contraste con la anestesia general debería ser obvia, pero tal vez valga la pena enfatizar que con la anestesia local el fármaco se administra directamente al órgano blanco, y la circulación sistémica sólo sirve para disminuir o terminar su efecto.

ANESTÉSICOS LOCALES COMÚNMENTE USADOS Y SUS APLICACIONES

ARTICAÍNA

Aprobado para su uso en Estados Unidos como anestésico dental en abril de 2000, la articaína es única entre los anestésicos aminoamídicos en tener un anillo de tiofeno, en lugar de benceno, así como un grupo éster adicional que está sujeto al metabolismo mediante esterasas plasmáticas. La modificación del anillo sirve para potenciar la lipofilia y, de este modo, mejorar la penetración del tejido, mientras que la inclusión del éster conduce a una semivida plasmática más corta (alrededor de 20 minutos), impartiendo potencialmente un mejor índice terapéutico con respecto a la toxicidad sistémica. Estas características han llevado a una gran popularidad en la anestesia dental, donde generalmente se considera que es más efectiva y quizá más segura que la lidocaína, el estándar anterior. Comparados con estos atributos positivos, existe la preocupación de que el desarrollo de parestesias persistentes, aunque sean poco frecuentes, puede ser tres veces más común con articaína. Sin embargo, la prilocaína se ha asociado con una incidencia relativa aún mayor (el doble que la articaína). Es importante destacar que éstos son los únicos dos anestésicos dentales que se formulan como soluciones a 4%; todos los demás se comercializan en concentraciones más bajas (p. ej., la concentración máxima de lidocaína utilizada para anestesia dental es de 2%), y está bien establecido que la neurotoxicidad anestésica es, hasta cierto punto, dependiente de la concentración. Por tanto, es bastante posible que el riesgo incrementado se derive de la formulación más que de una propiedad intrínseca del anestésico. En una encuesta reciente de escuelas dentales de Estados Unidos y Canadá, más de la mitad de los encuestados indicaron que 4% de articaína ya no se usa para el bloqueo del nervio mandibular.

BENZOCAÍNA

Como se indicó antes, la pronunciada lipofilia de la benzocaína ha relegado su aplicación a la anestesia tópica. Sin embargo, a pesar de más de un siglo de uso para este propósito, su popularidad ha disminuido de modo reciente debido a las crecientes preocupaciones con respecto a su potencial para inducir la metahemoglobinemia. Los niveles elevados pueden deberse a errores innatos o pueden ocurrir con la exposición a un agente oxidante, y tal es el caso de la exposición significativa a la benzocaína. Debido a que la metahemoglobina no transporta el oxígeno, los niveles elevados plantean un riesgo grave, con una gravedad que, obviamente, es paralela a los niveles sanguíneos.

BUPIVACAÍNA

Sobre la base de la preocupación por la cardiotoxicidad, a menudo se evita la bupivacaína para las técnicas que demandan grandes volúmenes de anestésico concentrado, como los bloqueos epidurales o de nervios periféricos realizados para la anestesia quirúrgica. Por el contrario, las concentraciones relativamente bajas (≤0.25%) se utilizan con frecuencia para lograr una anestesia periférica prolongada y analgesia para el control del dolor posoperatorio, y el fármaco goza de popularidad similar cuando la infiltración anestésica se utiliza para controlar el dolor de una incisión quirúrgica. A menudo es el agente de elección para las infusiones epidurales utilizadas para el control del dolor posoperatorio y para la analgesia del parto. La bupivacaína espinal no es adecuada para el paciente externo o la cirugía ambulatoria, ya que su duración de acción relativamente prolongada puede demorar la recuperación, lo que da como resultado una estadía más prolongada antes del alta hospitalaria.

CLOROPROCAÍNA

La introducción de la cloroprocaína en la práctica clínica en 1951 representó una reversión a la plantilla de amino-éster anterior. La cloroprocaína ganó un uso generalizado como agente epidural en la anestesia obstétrica donde su rápida hidrólisis sirvió para minimizar el riesgo de toxicidad sistémica o exposición fetal. Los informes desafortunados de lesión neurológica asociada con la mala colocación intratecal aparente de grandes dosis destinadas al espacio epidural llevaron a su casi abandono. El inicio y la duración de la acción de la cloroprocaína espinal son incluso más cortos que los de la lidocaína. Actualmente se comercializa en Europa una formulación específicamente para anestesia raquídea, y existe un uso no aprobado considerable de una solución libre de conservantes en Estados Unidos. todavía encuentra cierto uso actual como anestésico epidural, en especial en circunstancias donde hay un catéter permanente y la necesidad de obtener de modo rápido anestesia quirúrgica, como la cesárea para una parturienta en parto con un feto comprometido.

COCAÍNA

El uso clínico actual de la cocaína se limita en gran medida a la anestesia tópica para los procedimientos de oídos, nariz y garganta, donde su vasoconstricción intensa puede servir para reducir el sangrado. Incluso aquí, el uso ha disminuido a favor de otros anestésicos combinados con vasoconstrictores debido a las preocupaciones sobre la toxicidad sistémica, así como la inconveniencia de dispensar y manejar esta sustancia controlada.

ETIDOCAÍNA

Introducido junto con bupivacaína, la etidocaína ha tenido una aplicación limitada debido a sus escasas características de bloqueo. Tiene una tendencia a producir un bloqueo diferencial inverso (es decir, en comparación con otros anestésicos, como la bupivacaína, produce un exceso de bloqueo motor en relación con el bloqueo sensorial), que rara vez es un atributo favorable.

LEVOBUPIVACAÍNA

Este enantiómero S(–) de bupivacaína es algo menos cardiotóxico que la mezcla racémica. También es menos potente y tiende a tener una mayor duración de acción, aunque la magnitud de estos efectos es demasiado pequeña como para tener una significación clínica sustancial. De modo curioso, el trabajo reciente con la resucitación de lípidos sugiere una posible ventaja de la levobupivacaína sobre la ropivacaína, ya que la primera es más eficazmente secuestrada en un denominado drenaje de lípidos, lo que implica una mayor capacidad para revertir los efectos tóxicos en caso de que ocurran.

LIDOCAÍNA

Además del problema de la alta incidencia de TNS con la administración espinal, la lidocaína ha tenido un excelente registro como anestésico de duración intermedia y sigue siendo el estándar de referencia contra el cual se comparan la mayoría de los anestésicos.

MEPIVACAÍNA

Aunque es estructuralmente similar a la bupivacaína y la ropivacaína, la mepivacaína muestra propiedades clínicas comparables a la lidocaína. Sin embargo, difiere de la lidocaína con respecto a la vasoactividad, ya que tiene una tendencia a la vasoconstricción en lugar de la vasodilatación. Esta característica quizás explica su duración de acción ligeramente más larga, lo que la ha convertido en una opción popular para los principales bloques periféricos. La lidocaína ha conservado su dominio sobre la mepivacaína para la anestesia epidural, donde la colocación rutinaria de un catéter niega la importancia de una mayor duración. Más importante aún, la mepivacaína se metaboliza de manera lenta por el feto, por lo que es una opción deficiente para la anestesia epidural en la parturienta.

PRILOCAÍNA

La prilocaína tiene la mayor eliminación de los anestésicos aminoamida, lo que confiere un riesgo reducido de toxicidad sistémica. Desafortunadamente, esto se ve contrarrestado por su propensión a inducir metahemoglobinemia, que resulta de la acumulación de uno de sus metabolitos, la ortotoluidina, un agente oxidante. Como anestésico espinal, la duración de la acción de la prilocaína es ligeramente más larga que la de la lidocaína. Está ganando cada vez más uso para la anestesia raquídea en Europa, donde se ha comercializado específicamente para este propósito. No existe una formulación aprobada en Estados Unidos y no existe una formulación que sea apropiada para su uso para la anestesia raquídea como indicación no reportada en la etiqueta. 

ROPIVACAÍNA 

La ropivacaína es un enantiómero S(–) en una serie homóloga que incluye bupivacaína y mepivacaína, que se distingue por su quiralidad y el grupo propilo del anillo de piperidina. Su cardiotoxicidad reducida percibida ha llevado a un uso generalizado de bloqueos periféricos de gran volumen. También es una opción popular para las infusiones epidurales para el control del trabajo de parto y el dolor posoperatorio. Aunque hay algunas pruebas que sugieren que la ropivacaína podría producir un bloqueo diferencial más favorable que la bupivacaína, la falta de potencia clínica equivalente agrega complejidad a tales comparaciones. 

EMLA
 

El término eutéctico se aplica a mezclas en las que la combinación de elementos tiene una temperatura de fusión más baja que sus elementos componentes. La lidocaína y la prilocaína pueden combinarse para formar una mezcla de este tipo, que se comercializa como mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA, eutectic mixture of local anesthetics). Esta formulación, que contiene 2.5% de lidocaína y 2.5% de prilocaína, permite la penetración anestésica de la capa queratinizada de la piel, produciendo entumecimiento localizado. Se usa comúnmente en pediatría para anestesiar la piel antes de la punción venosa para la colocación del catéter intravenoso.